卢  亦  鲁

 

摘要：目的：为了使不同病情的痉挛性脑瘫儿童取得最佳的个性化训练效果，对他们的最适训练量进行了探索。方法：对23名痉挛性脑瘫儿童随机分为A组和B组。A组按照自己研制的《最适训练量评定表》进行评定，把功能训练控制在最适范围之内。B组则按照原来方式训练。结果：对A组和B组分别训练六个月前后进行动态比较，二组的功能状态均得到不同程度地改善，具有显著性差异，A组P＜0.001，B组P＜0.05；而对A、B二组六个月后结果的动态比较来看，A组在粗大运动的改善上较B组更为明显，差异有显著性，P＜0.01。结论：提示功能训练对脑瘫儿童有效，采用最适训练量可以获得更佳的疗效。

关键词：最适训练量    康复   痉挛性脑瘫

Zhejiang Rehabilitation Center for Disabled Children

Hangzhou    310016

Abstract: Objective   To obtain the best effects on various children with spastic cerebral palsy(CP),we study the optimum training loads. Method   23 cases of CP were randomly divided into group A and B. Group A trained within the limits permitted by our list. Group B did as usual. Results  After training for 6 months, the two groups improved differently, with group A's (P<0.001) and group B's (p<0.05)；There is significant difference of statistics between group A and B(p<0.01). Conclusion   Our study suggests that the training works on both groups and the optimum training leads lead to much better effects.

Key Words:

the optimum training loads, rehabilitation, spastic cerebral palsy.

  

功能训练是脑瘫康复的主要手段之一，在临床中由于脑瘫儿童的病情轻重不一，肌肉受损情况不同，所引起的运动和姿势障碍的表现也各不相同。如果按照固定不变的训练方式和训练量去训练，常常会对脑瘫儿童造成训练过度或训练不足，不但直接影响了训练的效果，而且会对儿童造成不良的影响^⑴。几年来，为了探索脑瘫儿童的最适训练量，通过对每个儿童训练强度的评定，确定他们的功能训练范围，按照最适训练量进行个性化训练，取得较好的效果。现将结果报道如下：

一、一般资料：

1995年5月—2001年4月的六年临床工作中，按照临床脑瘫的诊断标准^⑵，共收治23名痉挛性脑瘫儿童，用机械抽样方法，按照就诊先后顺序分为A、B二组。A组11例，男6例，女5例；年龄3—7岁，中位数为4.7岁。B组12例，男8例，女4例；年龄3—8岁，中位数为4.4岁。选择的病例其住院时间均在六个月以上，且无明显智力障碍，并对康复训练能予配合。

二、方法：

A组儿童先按照自行设计的《最适训练量评定表》加以评分（见表一），进行打分由此确定他们的训练强度，以避免出现训练过度或训练不足的现象。B组则按照我中心原有的训练方式，由PT、OT训练者决定进行训练量。表中1—3项由我自己测定，第4项数据由实验室测定。训练中按照小儿运动发育规律的顺序，从头部控制、躯干控制、翻身训练、坐位训练、爬行训练、站立训练、步行训练进行，对痉挛性脑瘫训练时特别要注意缓解肌肉的紧张，手法上要使儿童的肌肉得到缓慢持续地伸张。每天训练3—4次，每次1小时。

三、最适训练量评定：

表一        最适训练量评定表

   1、自我感觉：稍累（0分）  累（1分）  筋疲力尽（2分）

2、肌肉酸痛，肌力下降，硬度增加：   休息60分钟后恢复（0分）    

第二天恢复（1分）        第二天 不能恢复（2分）

3、心率增加：  休息15分钟恢复（0分）     休息15-30分钟后不能恢复（1分）

                  第二天基础心率增加超过10次/分（2分） 

4、实验室变化：（与训练前的测定对比）

  磷酸肌酸激酶（CPK）       正常（0分）  增高（1分） 增高2倍以上（2分）

  乳酸脱氢酶同功酶（LDH）   正常（0分）  增高（1分）增高2倍以上（2分）

四、训练量的调整：

由于脑瘫儿童的年龄差异，病情差异，体力差异，以及主动训练的意愿差异，训练中必须坚持训练量的个性化。训练者在每天结束训练时，对照最适训练量评定表对自我感觉、肌力改变、心率变化等进行评估，在第二天训练前，再次检查评估。在难以区分时，可以通过实验室检查，来确定有否训练过量。通过评分结果来调节训练量，2分以下：可以适当增加运动量15--30%； 3~4分 ： 按此运动量训练； 5分以上：减少运动量15--30%。一般需要通过15天至一个月时间摸索，才能调整到“最适训练状态”，即达到动态的训练与恢复的最佳平衡状态。

五、疗效评定

训练前按照《婴幼儿发育分析表》中的粗大运动（GM）进行动态评定^⑶，在训练六个月后，再次评定。评定标准如下^⑷：

3分：基本正常；达到同龄儿童的发育水平或低1级水平。

2分：显效；保持训练期同步发展或比同龄儿低2~3级水平。

1分：有效；落后训练期同步发展或比同龄儿低4~5级水平。

0分：无效；落后训练期同步发展或比同龄儿低6级以上水平。

一、A组调整训练情况

    A组脑瘫儿童中，7人增加了训练量，3人维持原有的训练量，1人减少了训练量。而B组则按照我中心原有的训练模式进行。

二、训练结果的对比

经过6个月的训练，按照粗大运动（GM）内容进行动态评定。A、B二组的粗大运动均比训练前有明显的改善，具有显著性差异； 而A组和B组训练后的评分比较，A组比B组的改善更为明显，在统计学上具有显著性差异，P＜0.01。（见表二）。

表二    二组训练前后粗大运动（GM）评分比较

    A组(n＝11)          2.445±0.820                  3.836±0.674             

B组(n=12)           2.583±1.084                  3.273 ±0.467                                

 注：　A组训练前后评分对比， t＝4.781　P＜0.001

　 B组训练前后评分对比， t＝2.857  P＜0.05

   A组和B组训练前比较， t＝1.832  P＞0.05

  A组和B组训练后比较， t＝2.974  P＜0.01

脑瘫是大脑在尚未成熟阶段受到非进行性损伤或损害，形成以运动和姿势障碍为主要临床表现的综合征。功能训练的目的是增强肌力，改善姿势。通过训练，使脑瘫儿童的快肌纤维、慢肌纤维发生适应性改变，有助于恢复功能^⑸。由于脑瘫儿童的年龄差异，病情差异，体力差异，以及主动训练的意愿差异，按照常规方式训练，对骨骼肌损害大的儿童容易造成训练过度，出现兴奋-收缩耦联紊乱，钙离子释放受阻^⑹。对骨骼肌损害小的儿童会感到训练不足，潜能不能得到充分发挥，甚至会出现废用性萎缩，失去最佳康复机会，以致在今后的康复中事半功倍，对他们的一生带来不可弥补的损失。因此，在训练中必须坚持训练量因人制宜的个性化，以提高康复水平，同时防止训练过度的损伤。由于脑瘫儿童的训练量不能用通常计量的方式来测定，而是涉及运动生理学、病理学和心理学等多学科的领域。为了研究不同病情的脑瘫儿童在功能训练时的规律，合理安排脑瘫儿童的功能训练量，防止出现训练过度或训练不足的现象，以提高康复训练效果。从运动生理学来看，心率变化和摄氧量变化最能反映运动的强度，由于对脑瘫儿童摄氧量的测定比较困难和麻烦，我们只能间接地从心率变化来推测摄氧量的变化，以确定训练强度^（7）。其次，在肌肉活动的情况下，如果运动强度增大氧的供应将会相对不足，肌肉中的代谢产物堆积，会使得肌酸、乳酸等增加，影响肌肉的收缩^{（8）（9）（10）}。我们以运动生理学为基础，设计了最适训练量评定表，按照自我感觉，临床变化以及实验室改变等方面对脑瘫儿童进行了疲劳状态的综合观察和评分，从而简易地确定不同类型和病情的痉挛性脑瘫儿童的运动生理范围，使得他们在最适训练范围内进行训练。

为了间接地确定痉挛性脑瘫儿童的最适训练范围，我们利用每天结束时和第二天训练前，评定他们的疲劳状况。我们的体会是多数脑瘫儿童的训练量不足，需要增加训练量；极少数儿童的训练过量，需要减少训练量，防止训练过度的损伤。在合理的训练范围内，更能调动儿童的训练积极性。从A组和B组的康复疗效观察，二组对训练前后的比较，均具有显著性变化，说明我们从事的康复对痉挛性脑瘫有效。从A组和B组的训练后的评分对比来观察，A组比B组的改善更为明显，在统计学上差异具有显著性，提示了采用最适训练量更有助于脑瘫儿童的康复，具有临床应用的价值。

由于受条件限制，目前对脑瘫儿童最适训练量的测定缺少精确的客观指标，大部分依靠主观感觉，测定方式还比较粗糙，缺乏量的比较，存在一定的盲目性。随着生物医学和电子技术的发展，许多新技术、新设备应用到运动生理学的研究，也为研究脑瘫儿童的运动生理提供了更为科学、更加精确的依据。目前认为肌音图（Vibromyography VMG）是一种无创检测手段, 它与肌肉收缩的特性有关，可以反映肌力、肌肉疲劳的生理指标⁽¹¹⁾ ；肌肉疲劳时的代谢产物将影响肌纤维的兴奋性，从而引起动作电位的肌电信号变化，肌电图（EMG）中的积分肌电斜率与输出功率之间的线性回归测定等可以反映肌肉疲劳阈值⁽¹²⁾ ，能防止运动过量而引起的损伤，有关这类新技术的应用将使脑瘫儿童的训练效果得到进一步提高。

脑瘫儿童最适训练量测定方法应当得到重视，进一步地进行研究和探索，制定更为合理的、精确的测定方法，并由此来指导康复训练，为脑瘫儿童提供更加安全有效的康复训练，最大限度地提高康复疗效。

⑴Peach PE. Overwork weakness with evidence of muscle damage in patients with residual   paralysis from polio.  Arch Phys Med Rehabil，  1990，71: 248-250

⑵林 庆. 全国小儿脑瘫座谈会纪要.  中华儿科杂志， 1989， 3 ：162

⑶卢亦鲁. 《婴幼儿发育分析表》的临床应用.  残疾儿童康复， 1995，  4：12

⑷卢亦鲁.  脑瘫家庭综合评估和康复.  中国康复，2001，1：31

⑸Fitts RH. Cellular Mechanisms of Muscle Fatigue. Physiol Reviews， 1994，1：49

⑹Edwards RHT. Human muscle function and fatigue。Physiological Mechanisms.    London：Pitman Medical，1981.1-18.

⑺Borg GAV. Perceived exertion: a note on “history” and methods. Med Sci Sports, 1973,5:90-93

⑻小野寺孝一，宫下充正. 全身持久性運動にぉけゐ主觀的强度と客觀的强度の对应性.

　　　　体育学研究，1976，21：193-203

(9)田中秀一，森喜太郎. 体力水准のちがぃからみた主觀的强度と客觀的强度の对应.

        体育の科学，1979，29：290-294

(10)Bar Or O. Physiological and perceptual indicators of physical stress in who vary in conditioning level and in body fatness. Med Sci Sports,1972,4:96-100

(11)Herzog W。      Assessment of muscular fatigue using vibromyography. Muscle & Nerve, 1994,17:1156-1161

(12)Matsumuto.T. Electromyographic manifestations of mascular fatigue.  Med.Sci.Sports ,

                1982, 14:198-202