——现行医保制度下的医疗监管对策
卢亦鲁
1998年12月，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，我市从2001年起，逐步在全市实施了城镇职工的基本医疗保险。从这几年实施的情况来看，总体运行良好，为保障我市城镇职工的健康，维护发展和稳定的大局作出了贡献。由于我国现行医疗行业管理体制上的问题，在医疗管理上存在着漏洞，使得医疗费用增加过快，超出了医疗保险管理机构的支付能力，也给我市的经济发展带来了沉重的负担。如何做好全市城镇职工的医疗保障，切实做好“看好病，不浪费”，笔者按照国外的一些通行做法，提出实施保险医师的认证和注册制度，希望通过对保险医师的约束来控制过度医疗，减少不必要的医疗资源浪费。
一、目前医疗费用不合理增长过快的原因
从八十年代起，我国的医疗机构普遍实行了医疗经济责任制，医院为了追求利益最大化，医师为了自身的利益，必然助长了开大处方，作大检查等一系列过度医疗行为。如价廉物美的国产药品能解决的疾病，常常要用高价的进口药品；可以用一般的检查设备就可以明确诊断，偏偏要用一系列高档全身检查；还大量使用进口的医疗用品，使得我国城镇职工的医疗费用开支居高不下。以我市的CT拥有量为例，已经远远超过发达国家的同类城市。在医疗保险的供求关系中，医院提供医疗服务，病人是服务的对象，我市医疗保险机构（我市财政）是医疗费用的买单者。医院提供的医疗服务越多，得到的报酬越多，获利也越多。病人得到的医疗服务越多，个人的支出也会相应增加小部分，而发生的大部分医疗费用都将由我市医保机构（我市财政）来承担。虽然我市医疗保险机构加大了对医疗费用的稽查力度，但是从根本上来看，缺乏对医师进行有效的约束机制，仍持续出现医疗费用不合理地快速增长。长此以往，不但加重城镇职工的负担，成为群众投诉热点，还增加了我市各级医疗保险机构的费用支出，成为我市经济起飞的阻碍因素。
二、实行保险医师制度解决医疗费用不合理增长过快的难题
医师在整个医疗活动中占有主导地位，决定着病人的用药和各项检查。目前我市医保机构实行的稽查监管制度，主要是针对医疗机构而言，对医师的约束作用不大。如糖尿病而言，用同样的药品，医师可以用格列齐特片（80mg×60片 约16.80元），也可以用达美康片（80mg×60片 约83.80元）。在发达国家的医师大约90%以上为保险机构认可的保险医师，只有极少数技术水平高的医师不进行保险医师的认证。实行保险医师制度，加强对保险医师的指导和监管，真正达到看好病，不浪费的目的。笔者认为我国可以采用：
1、保险医师的认证制度。想要成为杭州市医疗保险医师，医师必须本人向杭州市医保管理机构提出申请，提交执业医师的资格证原件和复印件，由医保机构进行执业资格和行医科目认证。未经认证，不得注册。
2、保险医师的注册制度。按照杭州市医保管理机构对保险医师的约束要求，以合同形式明确双方的权利和义务，对行医的科目进行注册。未经注册为杭州市医疗保险医师，不得为杭州市医保病人的进行处方和检查；不得跨科或者超范围行医，特别是中医不能开西药，西医不能开中药，只能按照向杭州市医保管理机构注册的科目行医，否则医保机构将拒绝付费。
3、保险医师的编码管理。为了加强对杭州市医疗保险医师、行医科目及其所在的医疗机构的管理，可以实行杭州市医疗保险医师的编码管理。对不同级别医院、不同科目的保险医师进行以地区为单位的7位数编码。第一位数代表医疗机构级别的编码，三级医院为3，二级医院为2，一级医院为1，一级以下的医疗机构为0；第二、三位数为行医科目编码，一级分科的内科为10，外科为20，妇产科为30，儿科为40---中医科为90；二级分科如心血管内科为11，呼吸内科为12---，心胸外科为21，腹部外科为22---；第四位数为医师的技术职称，主任医师为1，副主任医师为2，主治医师为3，医师为4，医士为5；最后三位数为识别码（直辖市可用四位数）。保险医师使用医保机构统一的处方印章，印章的上部分为7位元元数编码，下部分为保险医师的姓名。如三级医院呼吸内科副主任医师曹大明，可以使用下打印章：
最后000为识别码，由医疗保险管理机构确定。通过上述印章，各个部门如医疗保险稽查机构、药房、零售药店等很快就可以了解处方医师的基本情况。
4、保险医师的业务管理和奖惩。
注册为杭州市医疗保险的医师应该承担本学科的健康教育和卫生宣传教育，鼓励杭州市医保参保的人群主动锻炼强身，实行预防为主。禁止超范围行医和跨科开处方，防止人情方和不合理处方，要求杜绝开大处方、作大检查的现象，并通过计算机进行保险医师的监管。对屡次开大处方、作大检查（阳性率低）的保险医师，要给予批评教育，严重者吊销保险医师资格，不得再从事医疗保险中的各类行医活动。对一级以下的基层医疗机构和社区医疗服务中心的全科保险医师，可以跨科用药，但是药品应该控制在基层医疗机构基本用药的范围内。
我国的国情决定了我国的医疗保险“低水平，广覆盖”，在医疗保险体系的建立过程中，迫切需要学习和借鉴发达国家的保险医师经验，建立一支符合国情市情的杭州市保险医师队伍，不断完善和规范医疗保险的管理工作，提高我市医疗保险整体的服务水平，寓严格管理于优质服务之中，真正达到“看好病，不浪费”的目的。